Habilidad Social

ABRIENDO LA CAJA DE PANDORA

LAS 19 PEORES SUGERENCIAS DEL DSM V

Por Allen Frances, MD. (Jefe del Grupo de Tareas del DSM IV)
11 de febrero de 2010.

El Dr. Frances fue el jefe de la fuerza de tareas del DSM-IV y del departamento de psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad Duke.

Actualmente es profesor emérito en Duke.

Ya he criticado previamente al proceso DSM5 -por su innecesario secretismo, sus ambiciones riesgosas, sus métodos desorganizados y sus irreales fechas límite (1-6). Ahora, es finalmente tiempo de evaluar el primer borrador del producto DSM5 recientemente posteado (en www.DSM5.org).

Pobre e inconsistente redacción:

Quizás no debería causar sorpresa que un proceso defectuoso logro un producto defectuoso. El problema más importante es la escritura pobre e inconsistente. Se admitió que los tempranos borradores del Grupo de Trabajo están escritos con imprecisión y con calidad variable, pero es sorprendente que el liderazgo del DSM5 haya fallado en editarlos para más claridad y consistencia. Sería un desperdicio de esfuerzo, tiempo y dinero conducir pruebas de campo antes de que los nuevos esquemas de criterios reciban revisión extensa. La pobre redacción es también signo de un mal pronóstico, sugiriendo que las secciones de texto del DSM5 para los variados desórdenes podrían eventualmente se inconsistentes, variables en calidad y a veces iuncoherentes.

Tasas más altas de desórdenes mentales:

En términos de contenido, son más preocupantes las muchas sugerencias que el DSM5 podría dramáticamente incrementar las tasas de desórdenes mentales. Esto aparece de dos maneras:

Nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general (especialmente después del marketing de una siempre alerta industria farmacéutica).

Umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes.

El DSM5 podría crear decenas de millones de nuevos mal-identificados pacientes “falsos positivos” , exacerbando, así, en alto grado los problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSM4 (7). Habría excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras, y a menudo bastante dañinas. El DSM5 aparece promoviendo lo que más hemos temido -la inclusión de muchas variantes normales bajo la rúbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el concepto central de “desorden mental” es enormemente indeterminado.

Consecuencias imprevistas:

Una tercera debilidad generalizada en las opciones del DSM5 es su insensibilidad a posible mal uso como parámetros forenses. Los miembros del Grupo de Trabajo no pueden esperar anticipar las variadas formas en que los abogados intentarán retorcer sus buenas intenciones, pero es incumbencia del liderazgo del DSM5 establecer una funcional revisión forense a fondo, que pudiera identificar las muchas probables instancias de proposiciones con importantes implicaciones forenses (por ejemplo, la expansión de pedofilia para incluir la atracción hacia adolescentes).

La restricciones de espacio (tanto como mis propios puntos ciegos y limitaciones en mi saber), hace de ésta una supervisión limitada, tanto en los números de las revistas que discuto, como en la profundidad posible de discusión en cada una. Me gustaría impulsar al campo a identificar los problemas adicionales que requieran corrección.

Nuevos diagnósticos problemáticos:

El SINDROME DE RIESGO DE PSICOSIS es ciertamente la más preocupante de las sugerencias hechas para el DSM5. La tasa de falsos positivos sería alarmante -70 al 75% en la mayoría de los estudios más cuidadosos, y aparentemente mucho más alta una vez que el diagnóstico sea oficial, en el uso general, y se convierte en un blanco para las compañías farmacéuticas (8). Cientos de miles de adolescentes y jóvenes adultos (especialmente, según parece, aquellos incluidos en MedicAid) recibiría una innecesaria prescripción de antipsicóticos atípicos (9) No hay prueba de que los antipsicóticos atípicos prevengan episodios psicóticos, pero definitivamente sí causan gran y rápido aumento de peso (ver la reciente advertencia de la FDA) y están asociados con reducción de la expectativa de vida -por no decir nada sobre su alto costo, otros efectos colaterales y estigmas-.

Esta sugerencia podría llevar a una catástrofe de salud pública y no hay prueba de campo posible que pueda justificar esta inclusión como un diagnóstico oficial. El intento de identificación temprana y tratamiento de individuos en riesgo es bien intencionado, pero peligrosamente prematuro. Debemos esperar hasta que haya un test de diagnóstico específico y un tratamiento seguro.

El DESORDEN MIXTO DE ANSIEDAD DEPRESIVA toca síntomas no específicos que están ampliamente distribuidos en la población general y podría de ahí en más convertirse inmediatamente en uno de los más comunes de los desórdenes mentales en el DSM5. Naturalmente su rápido encumbramiento a proporciones epidémicas podría ser fácilmente asistida por el marketing farmacéutico. Aparentemente, la medicación no sería mucho más efectiva que el placebo, a causa de la alta respuesta a placebo en desórdenes leves (10).

El DESORDEN COGNITIVO MENOR está definido por síntomas inespecíficos de desempeño cognitivo reducido, que son muy comunes (quizás hasta ubicuos) en personas de más de 50. Para protegerse contra falsos positivos hay un criterio que requiere una evaluación cognitiva objetiva para confirmar que el individuo ha disminuido su desempeño cognitivo, pero lograr un punto de referencia significativa es imposible en la mayoría de las instancias, y el umbral ha sido dispuesto para incluir un enorme 13.5% de la población (por ej., el porcentaje de población entre la primera y segunda desviación estándar). Aún más, la sugerencia para testeo objetivo será probablemente ignorada en los parámetros de cuidado primario donde el grueso de los diagnósticos será efectuado.

Medicalizar las disminuciones cognitivas esperables en la edad resultará en un muy innecesario tratamiento con prescripciones no efectivas de drogas y remedios de curandero. Esto, sin duda, logrará una gran popularidad, ya que habrá seguramente una alta tasa de respuesta a placebo.

El DESORDEN DE ATRACONES (BINGE EATING DISORDER) tendrá en la población general una tasa (estimada de 6%) y ésta probablemente será mucho más alta cuando el diagnóstico se haga popular y sea hecho en los esquemas de atención primaria. Las decenas de millones de personas que se dan estos atracones una vez a la semana por 3 meses podrían, de pronto, tener un “desorden mental” -sujetándolos al estigma y a medicaciones de probada ineficacia.

El DESORDEN DISFUNCIONAL DEL CARACTER CON DISFORIA es una de las más peligrosas y pobremente concebidas sugerencias para el DSM5 -una mal orientada medicalización de los exabruptos del carácter. El “diagnóstico” será muy común en cada edad de la población general y podría promover una gran expansión en el uso de medicaciones antipsicóticas, con todos los serios riesgos descriptos arriba para los pacientes. Aparentemente, el Grupo de Trabajo intentaba corregir los excesivos diagnóstico de desorden bipolar en la infancia -pero su sugerencia está tan pobremente escrita que no podría de ninguna manera lograr ese objetivo, en cambio podría crear un nuevo monstruo.

La deficiente aplicación de este diagnóstico proveería una excusa que recubra la responsabilidad personal y llevará a pesadillas forenses. Es una mala forma de comenzar.

El DESORDEN COERCITIVO PARAFILICO expandiría el cúmulo de delincuentes sexuales susceptibles de castigo civil indefinido porque tienen un “desorden mental” que incluye casos de coerción sexual. Este desorden fue inicialmente considerado para incluirse en el DSM III R (bajo el nombre de violación parafílica) pero fue rechazado a causa de que era imposible de diferenciar en forma válida y confiable aquellos violadores cuyas acciones son el resultado de una parafilia de la gran mayoría de violadores motivados por otros factores (tales como el poder). Dados los hechos (reconocidos en la sección de razonamientos) de que la mayoría de los violadores son suficientemente conscientes como para negar las fantasías sexuales y la no-confiabilidad (y no disponibilidad) de testeos de laboratorios, el diagnóstico está inevitablemente basado sólo en el comportamiento de la persona, llevando a una potencialmente alarmante tasa de falsos positivos, con subsecuente castigo erróneo indefinido (11).

El DESORDEN DE HIPERSEXUALIDAD será un regalo para los buscadores de excusas en los falsos positivos y un potencial desastre forense. Otro claro punto de partida erróneo.

La categoría de ADICCIONES CONDUCTUALES sería incluida en la sección de adicciones a sustancias y podría cobrar vida con un desorden, JUEGO PATOLOGICO (trasferido de la sección de desórdenes compulsivos). Esto proveería de una cuesta resbaladiza hacia la inclusión por la puerta de atrás de una variedad de estúpidos y potencialmente dañinos diagnósticos (por ej.: “adicciones” a comprar, al sexo, al trabajo, a la tarjeta de crédito y su deuda, a los videojuegos, etc., etc.) bajo la amplia rúbrica de “adicciones conductuales no especificadas de otro modo” . El constructo “adicciones conductuales” representa una medicalización de las elecciones de vida, provee una excusa dispuesta para descargar la responsabilidad personal, y fácilmente sería utilizada erróneamente en esquemas forenses.

Umbrales más bajos

El mayor impacto general partiría de la sugerencia de eliminar el criterio de “significación clínica” requerido en el DSM4 para cada desorden que tenga un borroso límite con la normalidad (alrededor de los dos tercios de ellos). Fueron incluidos para asegurar la presencia de angustia clínicamente significativa o de impedimentos cuando los síntomas del desorden en formas benignas puedan ser compatibles con la normalidad. Eliminando este requerimiento se reduciría el rol de juicio clínico como un guardián en determinar la presencia o ausencia de desórdenes mentales, y así se incrementarías las ya infladas tasas de diagnóstico psiquiátrico.

DEFICIT ATENCIONAL / DESORDEN DE HIPERACTIVIDAD. Las definiciones del DSM4 cambian (junto con un extremandamente activ marketing de compañías farmacéuticas), contribuyendo a aumentar las tasas de ADD -acompañado de un generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora del desempeño y la emergencia de un gran mercado secundario ilegal.(12) Hay 4 sugerencias para el DSM5 que harían este existente sobrediagnóstico mucho peor.

• El primer cambio es levantar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 (13).
• El segundo es permitir el diuagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no requiriendo discapacidad.
• El tercero es reducir a la mitad en número de síntomas requeridos para adultos.

Estos 3 cambios reducen significativamente la especificidad del diagnóstico de ADD en adolescentes y adultos y resultarán en un posterior flujo de falsos positivos y en mal uso resultante de los estímulos para el mejoramiento del desempeño (14).

• El cuarto cambio es permitir el diagnóstico de ADD en presencia de autismo. Esto podría crear la interacción de dos falsas epidemias, impulsando el uso aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable.

DESORDEN DE ADICCION. El DSM5 propone eliminar la distinción entre abuso de sustancia y dependencia de sustancia, bajando el umbral para diagnosticar la nueva categoría “adicción” , que introduciría para reemplazar a ambos. Esta confusión de abuso episódico con uso compulsivo continuo pierde valiosa información clínica sobre sus muy diferentes tratamientos e implicaciones pronósticas. También parece innecesariamente estigmatizante y llevando erróneamente a etiquetar con la pesada palabra adicción a aquellos cuyo problema está restringido al uso intermitente de sustancias.

DESORDEN DE ESPECTRO DE AUTISMO El desorden de Asperger colapsaría en esta nueva categoría unificada. Aunque esta consolidación apela a algunos expertos, permanece controversial y presenta serios problemas. Aquellos con Asperger (que es mucho menos invalidante) serán estigmatizados por la asociación con el desorden autista clásico). Aún más, en la práctica usual diaria conducida por no-expertos, el concepto de espectro alimentará fácilmente la “epidema” del pobremente definido autismo que ya a diso disparada por la introducción del Asperger en el DSM4 (15).

MEDICALIZACION DEL DUELO NORMAL. El DSM5 revertiría 30 años de práctica de diagnóstico de Depresión Mayor, al ser efectuado en aquellos individuos cuya reacción al duelo sintomáticamente recuerda un Episodio Depresivo Mayor (por ej.: dos semanas de ánimo depresivo, pérdida de interés en actividades, insomnio, pérdida de apetito, y problemas en concentrarse inmediatamente posteriores a la pérdida del cónyuge, serán un desorden mental). Esto es un sorprendente y radical cambio que podría ayudar a algunos individuos, pero causará un enorme problema de falsos positivos -especialmente desde que hay mucha variabilidad individual y cultural en el sobrellevarlo. Por supuesto, el duelo se transforma en un blanco extremadamente invitante para las compañías farmacéuticas.

La PEDOHEBEFILIA es uno de los esquemas de criterios sugeridos más pobremente descriptos e inviables. Expandir la definición de pedofilia para incluir púberes medicalizaría el comportamiento criminal y posteriormente llevará al previamente descripto abuso de la psiquiatría por el sistema legal. Ciertamente, el sexo con víctimas menores debería impactar como una materia importante de políticas públicas, pero esto debería acompañarse de un estatuto legal y penas apropiadas, no mediante un hágase desorden mental.

BORRAMIENTO DEL SISTEMA MULTIAXIAL Esto resultaría en la pérdida de mucha información clínica valiosa. El diagnóstico multiaxial provee una disciplinada aproximación para distinguir entre estado y rasgo (eje I versus eje II), para determinar las contribuciones de condiciones médicas (eje III), y de estresores (eje IV) al diagnóstico y tratamiento de desórdenes psiquiátricos. Es puntaje GAF (eje IV) provee el estimado más conveniente y familiar de funcionamiento global. No hay ofrecidos razonamientos comparativos para hacer un cambio tan radical.

VARIADOS CAMBIOS MENORES Hay numerosos cambios editoriales menores dirigidos a ayudar a clarificar los esquemas de criterios existentes. Algunos de estos parecen ser mejoras, muchos son triviales, y algunos son peores que sus contrapartes de DSM4. Cualquier posible ganancia en los cambios de redacción debe ser sopesada contra los riesgos de que la nueva versión creará su propio esquema de consecuencias imprevistas. Los viejos, probados y verdaderos esquemas de criterios han soportado la prueba del tiempo -a veces por 30 años- sin crear problemas forenses. Aún más, incluso pequeños cambios pueden tener un dramático impacto en la definición de casuística y la tasa de desórdenes resultantes, comprometiendo sin necesidad la interpretación de toda la investigación clínica y epidemiológica que se hizo antes, versus la que se haga después del DSM5.

VALORACIONES DIMENSIONALES Tres valoraciones dimensionales (para severidad co-morbilidad y rasgos de personalidad) son sugeridas para el DSM5. Las dimensiones son mayormente apropiadas pare describir fenómenos distribuidos en forma continuada, que pueden ser reducidos a números. Ha sido ampliamente aceptado por varias décadas que sumar dimensiones ayudaría a resolver el problema del sistema categorial de límites difusos incrementando la precisión de los diagnósticos psiquiátricos. Desafortunadamente, de todos modos, el campo nunca ha logrado consenso sobre cuáles dimensiones elegir y como medirlas mejor. Aún más, y más crucial, los clínicos encuentran puntajes dimensionales demasiado poco familiares e incómodos para ser usados en la práctica diaria y todos los esfuerzos por incluir aún unos pocos puntajes dimesionales simples en los previos DSMs han encontrado la resistencia y negación por parte de los clínicos. Las propuestas dimensionales del DSM5 son especialmente problemáticas -ad hoc, inviablemente complejas, vagas, no testeadas y prematuras. La pobremente ejecutada introducción de abultadas dimensiones en el DSM5 fácilmente dará mal nombre y envenenará las bases para una necesaria aceptación posterior. Es también posible que el uso de dimensiones pueda crear no intencionadas consecuencias en seguros, discapacidad y determinaciones forenses. La posible introducción de dimensiones por el DSM5 ha sido largamente sobrevendida como un cambio de paradigma. Con unas pocas excepciones, sería probablemente recomendable incluir los puntajes dimensionales sugeridos en el apéndice del DSM5, o en un volumen separado de instrumentos diagnósticos.

PUNTAJES DE SEVERIDAD MANUFACTURADOS PARA CADA DESORDEN. De hecho, esta aproximación fue probada para 8 categorías en el DSM III R, pero fue abandonada en el DSM4 a causa de que los anclajes de puntajes de severidad no fueron validados y el sistema era demasiado abultado para el uso de la rutina clínica. Los puntajes de severidad sugeridos para el DSM5 son asombrosamente inconsistentes en los cruces en su formato y calidad y son largamente ad hoc, extremadamente complicados y totalmente impracticables para el uso en condiciones clínicas.

MEDICIONES EN SINTOMAS “CRUZADOS” , que existen entre un número de diferentes diagnósticos para suplementar los diagnósticos categoriales primarios. Tal evaluación puede ser útil en ciertos encuadres, pero es demasiado voluminosa para el uso en la rutina de la práctica clínica.

PUNTAJES DIMENSIONALES PARA PERSONALIDAD. Estos tendrían, en teoría, claras ventajas sobre la torpe aproximación de la evaluación de personalidad. En la práctica, de todos modos, los múltiples, complicados, confusos y voluminosos sistemas sugeridos por el DSM5 serían demasiado poco familiares y consumirían demasiado tiempo para ser alguna vez usados por clínicos. Otro efecto colateral será la eliminación del manual de cinco de los desórdenes de personalidad (paranoico, narcisista, histriónico, dependiente, esquizoide).

Conclusiones

Será posiblemente argüido por la dirección del DSM5 que soy excesiva y prematuramente alarmista, que ellos están aún en los primeros pasos del proceso del DSM5, y que alguna de las sugerencias problemáticas serán eventualmente expulsadas en las pruebas de campo. Esto es poner el carro (la prueba de campo) delante del caballo (por ej.: tener esquemas de criterios útiles para testear) y sigue perdiendo el punto de que el DSM5 ha estado y continúa en serios problemas. Siento que es mi responsabilidad dar claras alarmas ahora a causa de que el pasado desempeño de la conducción del DSM5 no inspira confianza en su futura habilidad para evitar serios errores.

¿Qué me lleva a tan pesimista conclusión?

Cada paso en el desarrollo del DSM5 ha sido secreto y desorganizado. La dirección ha establecido una consistente línea de récords en proponer planes irreales e imposibilitados de lograr líneas de tiempo -con predecibles cursos erráticos y fechas tope repetidamente falladas. Yo, por ejemplo, anuncié el último mayo en el encuentro anual de la APA (y en la prensa) que las pruebas de campo del DSM5 iban a comenzar en el verano [boreal] de 2009. Entonces, ocurrió que ninguno de los necesarios pasos preparatorios habían sido cumplidos y que las pruebas de campo debían ser pospuestas por, al menos, un año. Durante los últimos seis meses, ha habido varias objetivos sucesivos de fechas para publicar los proyectos del DSM5 -cada una de las cuales pasó incumplida causando demoras inexplicadas. La pobre planificación y ejecución han ya forzado una demora de un año en la fecha proyectada de publicación del DSM5 (a mayo del 2013).

El proceso del DSM5 es ya tres años viejo. Por ahora, un cuidadoso proceso editorial debería resultar en propuestas refinadas que hayan sido todas plausibles y todas consistente y claramente escritas. Las pruebas de campo son arduas y caras y tiene sentido sólo para testear precisas formulaciones de esquemas criteriales que tenga una chance real de incluirse en el manual -no para las pobremente formuladas y desviadas sugerencias que ya han sido publicadas. Parece prudente identificar y arrancar de raíz problemas ahora, a menos que se deslicen a hurtadillas en lo que aparece como una eventual loca avalancha para completar el DSM5. Mi miedo se sostiene en que, abandonado a sus propios artificios y sin continua presión y asistencia externa, el proceso del DSM5 nunca podría producir un producto de calidad (aún con la fecha tope de 2013).

Hay, de todos modos, una crítica del proceso del DSM5 que demanda una clara refutación. Ha sido alegado que aquellos que trabajan en el DSM5 tienen conflictos de intereses financieros y/o profesionales que los llevan a tomar decisiones que incrementen las tasas de diagnósticos psiquiátricos (por ej.: para beneficiar compañías farmacéuticas, o incrementar los fondos de investigación, o expandir las oportunidades de trabajo para los trabajadores de la salud mental). Conozco a la mayoría de los que trabajan en el DSM5 y puedo asegurar que esta acusación es completamente falsa. Ellos tienen la más alta integridad y están haciendo (lo que creo que a menudo es equivocado y hasta peligroso) sugerencias porque ellos sincera y hasta ingenuamente creen que allí es donde la ciencia los está llevando -no por alguna ganancia personal o profesional.

¿Cómo puede gente tan inteligente y escrupulosa hacer tantas malas sugerencias? Ha sido mi experiencia consistente (obtenida trabajando en los tres previos DSMs) que cada Grupo de Trabajo siempre tiene una fuerte (y a menudo irresistible) ansia de expandir los límites de los desórdenes en su sección. Este esperable imperialismo del diagnóstico de los Grupos de Trabajo debe siempre ser reconocido y resistido. Los expertos, concebiblemente, ubican en alto valor el reducir los falsos negativos para sus desórdenes favoritos y en anular la necesidad de recurrir a la etiqueta “no especificado de otro modo” . Ellos esperan de esta manera identificar pacientes en curso temprano e instituir tratamientos que serán efectivos en reducir la cronicidad de la enfermedad.

Desafortunadamente, los miembros del Grupo de Trabajo usualmente tienen el correspondiente punto ciego -dejar de lado que cualquier esfuerzo para reducir las tasa de falsos negativos debe inevitablemente levantar la tasa de falsos positivos (a menudo dramáticamente y con fatales consecuencias). Es inherentemente difícil para los expertos, con su altamente seleccionada experiencia clínica y de investigación, apreciar completamente qué tan pobremente pueden sus resultados de investigación ser generalizados a la práctica diaria -especialmente si ésta es conducida por acosados médicos de atención primaria en un medioambiente pesadamente influido por el marketing de las compañías farmacéuticas. Ellos pueden consistentemente subestimar los costos y riesgos de tratamientos de medicación cuando es proporcionada a aquellos que no la necesitan realmente. Si alguna vez vamos a lograr la anhelada ventaja de la detección temprana de casos, debemos primero tener pruebas diagnósticas específicas y tratamientos seguros y efectivos. En contraste, las sugerencias del DSM5 demuestran la peculiarmente peligrosa combinación de diagnósticos no específicos e inadecuados, llevando a no probados y potencialmente dañinos tratamientos.

Quiero enfatizar que los problemas en este proyecto del DSM5 no son todos culpa de los miembros del Grupo de Trabajo que trabajaron bajo muy poco promisorias condiciones. Las opciones del DSM5 está pobremente concebidas y ejecutadas a causa de la interacción de 4 desafortunadas decisiones hechas por la dirección del DSM5:

1. Requerimiento de innecesarios acuerdos de confidencialidad, que aislaron los Grupos de Trabajo de la usual y necesaria interacción correctiva con el campo.
3. Fuerte restricción de los consejeros a un pequeño y altamente seleccionado grupo
4. Establecer al expectativa de que el Grupo de Trabajo debe ser más innovador que consciente de riesgos/beneficios.
5. Proveer a los Grupos de Trabajo con notoriamente escasa orientación, consistencia y asistencia editorial.

A causa de la naturaleza secreta y cerrada del proceso del DSM5, el esperable entusiasmo de los expertos que comprenden los Grupos de Trabajo no ha sido balanceado, como debe siempre ser, con el saber de la práctica clínica del mundo real y con un cuidadoso análisis riesgos/beneficios de las posibles consecuencias inesperadas de cada sugerencia.

Sería irresponsable ahora descansar en la complaciente asunción de que todos estos problemas eventualmente serán eliminados. Por sus acciones e inacciones previas, la dirección del DSM5 ha sacrificado cualquier fe de “beneficio de la duda” en que su proceso se corregirá a sí mismo en una forma que garantice la eliminación de todas las posibilidades dañinas.

Hay, sin embargo, alguna causa de medido optimismo respecto del futuro de del proceso del DSM5 basada en el hecho de que sí responde, aunque reluctantemente, a presión externa. Han habido significantes y alentadoras mejoras durante los meses pasados. Un Comité de Supervisión del DSM5 fue finalmente citado y ha jugado un rol benéfico en corregir los problemas más egregios de los métodos y fechas límite anteriores. El infortunadamente concebido plan de conducir pruebas de campo antes de tener una revisión pública de los criterios fue abandonado y las irreales pruebas de campo y fechas tope para la publicación fueron extendidas en un año. El tiempo adicional provisto por la extensión de fechas tope, si se usa bien, sería suficiente para producir un DSM5 útil.

¿Qué se necesita hacer a continuación? La responsabilidad (y oportunidad) de rescatar el DSM5 cae más pesadamente en el campo y a la larga en el Comité de Supervisión. Ahora que finalmente los borradores del DSM5 están abiertos para una revisión amplia, corresponde al campo ser activo en identificar problemas y proveer la necesaria presión para asegurar que sean corregidos. Mis recomendaciones para el Comité de Supervisión son:

1. Extender el período previsto para revisión pública a tres meses.
2. Usar este tiempo para asegurar la cuidadosa edición de cada palabra de cada ítem de cada esquema de criterios, a fin de proveer claridad y consistencia que ahora es lamentablemente faltante y absolutamente necesaria antes de que cualquier significativa prueba de campo pueda comenzar
3. Publicar los métodos de las pruebas de campo para revisión pública.
4. Designar tres subcomités que reporten al Comité de Supervisión (responsables , respectivamente de monitorear la revisión forense, el análisis de riesgos/beneficios y las pruebas de campo).
5. Publicar las revisiones de literatura y planes para la armonización con el ICD-11 [CIE-11].

Cada paso futuro en la preparación del DSM5 debería involucrar interacción activa con el campo y con el Comité de Supervisión y sus subcomités. El secretismo innecesario causó los problemas actuales y sólo la total transparencia y apertura hacia el exterior los solucionará.

Tuve el espacio y el conocimiento para identificar sólo los puntos problemáticos del DSM5 que fueran los más obvios para mí. El resto es de ustedes. Por favor, tómense el tiempo para revisar las opciones del DSM5 (al menos en sus áreas de interés) y envíen sus observaciones. Pueden encontrarlo en www.dsm5.org.

AGRADECIMIENTO Y TRADUCCIÓN A: Gabriel Vulpara

Recién he hablado con una mamá de un niño diagnosticado hace dos años como Sindrome de Asperger. A partir de una derivación, hizo una interconsulta con uno de los miembros organizadores del Simposio sobre la Patologización de la Infancia.

No me extraña que cuando el niño le dijo a la Lic. Gabriela Dueñas “yo tengo SA”, ésta le contestara “ese síndrome no existe”.

Esto merece una explicación sencilla y clara para evitar confusiones.

Que exista o no exista una construcción teórica, depende de las preferencias de los profesionales.

Lo que no se puede negar porque se ve, se observa y es objetivable, es al niño que tiene una serie de problemas en algunas áreas. El nombre que le quieran poner, o el NO nombre, es independiente del hecho del tratamiento. Porque el tratamiento SIEMPRE apunta a trabajar en los síntomas y las áreas de dificultad del niño.

Son muchos los que dicen “los TGD no existen”. Para esa corriente de pensamiento científico, no hay un reconocimiento de la conceptualizació n teórica que han hecho los psiquiatras biologistas. Tienen derecho a no reconocerlo.

Alguien puede decir “no reconozco la teoría freudiana, o la transaccional, o la gestáltica o la sistémica…o etc. Y están en su derecho porque la elección de la teoría y la práctica se
ajusta a las preferencias del profesional.

Para algunos psicoanalistas, la problemática de nuestros hijos se engloba bajo el nombre de “psicosis”; para la psiquiatría se engloba para el nombre de “autismo”; para otra parte de la producción de construcciones teóricas, se engloba bajo el nombre de “debilidad mental”, etc, etc, etc.

Los padres y los profesionales DEBEMOS estar más allá del nombre de la afección. Si se convierte en moda, si tiene crédito o no, si lo reconocen o no como entidad clínica, no es LO MAS IMPORTANTE.

El camino es ver qué le pasa a este niño con sus emociones, con sus conflictos, con sus potenciales, con sus dificultades. Los niños se deprimen si se les dice que son portadores de un sindrome catalogado como un problema psiquiátrico. Esta mamá contaba lo contento que vino su hijo cuando Gabriela le dijo “vos no tenés SA”,

Entonces, se entiende cuando digo que la teoría (que puede ser aceptada por algunos y desestimada por otros), sea solo un referente que aporte algunas ideas. Solo eso.

Ustedes podrán preguntarse, y entonces por qué nos autoconvocamos alrededor de esta temática. Porque sirve justamente para eso, para juntarnos y trabajar por las dificultades de nuestros hijos. La inmensa mayoría de personas que se han acercado son absolutamente diferentes.

Tan diferentes que es casi imposible agruparlos por dos características iguales.

Sin embargo, son niños que han construido una relación de amistad, que les sirvió aprender a compartir y que han crecido física y emocionalmente.

Sobre el Sindrome de Asperger, lo que tengo más en claro es que hubo un médico hace 70 años que descubrió que hay niños que tienen desarrollada más un área que otra. Que cuando un docente es paciente y flexible, el niño progresa. Que cuando se respeta sus interesas el rendimiento es mayor. Que mucho tiempo despues vino “alguien” y se le ocurrió ponerle el nombre del investigador. La pregunta que me hago es: ¿y si esto no hubiera tenido lugar?. ¿que serían nuestros hijos?. Personas con un funcionamiento distinto y dificultades para superar.

Que no nos sorprenda cuando profesionales de prestigio nos dicen “los TGD no existen o el SA no existe”. Lo que están negando es la categorización, la estructura teórica. Y la niegan porque se han dado cuenta del tremendo negocio que hay atrás de esta teoría.

Por eso, cuando me piden un diagnóstico y la expectativa es “verificar” “si lo tiene o no lo tiene”, se llevan conmigo mucho más que esto. El diagnóstico que se DEBE hacer en cada caso. Analizar las partes de ese rompecabezas y la relación que hay entre las piezas.

Siempre son paisajes únicos e irrepetibles.

Si muchos psiquiatras no hacen esto, es porque falta capacitación psicológica.

¡¡Felices vacaciones!!

Lic. Isabel Rejtman

ENFERMAR LA INFANCIA

Advierten exceso de medicación en niños
Este artículo apareció originalmente en.
“El 1”. Publicación semanal de la
Universidad Nacional de la Matanza.
República Argentina, el 23 de noviembre de 2009.

Profesionales del área de salud mental infantil denuncian una creciente tendencia a formular diagnósticos lineales que asocian problemas de conducta con trastornos de base orgánica. La consecuencia es que miles de niños y adolescentes ingieren medicamentos innecesarios que ocultan el verdadero problema.

Por Natacha Misiak

“Son chicos difíciles”: difíciles de entender, difíciles de criar, difíciles de educar. Es lo que dicen los padres (y algunas escuelas) cuando la conducta de los niños y adolescentes -nacidos en un mundo posmoderno cuya dinámica muchos adultos aun no entienden- les resulta indomable.

En Argentina, como en buena parte del mundo, a esta transformación social se le suman otros dos ingredientes: la desestructuración familiar y la existencia de miles de hogares sumidos en condiciones de vulnerabilidad.

El resultado es que, en los últimos tiempos, un “aluvión” de chicos de todas las clases sociales invadieron los consultorios psicológicos. Este fenómeno se verifica en la Ciudad de Buenos Aires, donde, desde la Dirección de Salud Mental, advirtieron que, en los últimos cinco años, la demanda creció en forma alarmante. En La Matanza, en tanto, de las 7.800 prestaciones que ofrece, anualmente, el centro psicológico y psiquiátrico público Dr. Mario Timinetzky, la mitad corresponde al área infanto-juvenil.

“NIÑOS O SÍNDROMES”

Este fue el título del II Simposio sobre la Patologización de la Infancia que se realizó, en septiembre pasado, para denunciar una preocupante tendencia que tiene lugar en medio del aumento de las consultas protagonizadas por los más chicos. Se trata de la prescripción indiscriminada, a niños y adolescentes, de medicamentos psicotrópicos que pretenden solucionar alteraciones en la conducta a través de modificaciones en la composición química del cerebro.

El problema es que, desde hace ya un tiempo, en la comunidad terapéutica, hay consenso acerca de que la mayoría de los niños a los que se les suministra este tipo de drogas, no las precisa.

Para Gabriela Dueñas, una de las especialistas que organizó el simposio, el problema está en el diagnóstico: “Se etiqueta a los sujetos con siglas provenientes de manuales estadísticos de trastornos mentales. Nosotros no negamos que los chicos, a través de comportamientos poco adaptativos, estén manifestando señales de que puede haber alteraciones en el proceso de estructuración de la subjetividad. A lo que sí nos oponemos es a reducir el diagnóstico de estas dificultades a trastornos clasificados en manuales”.

De acuerdo con la profesional, el caso testigo de este alarmante fenómeno fue el del trastorno del déficit de atención (ADD), bajo al que se rotula a chicos hiperactivos o con dificultades para concentrarse. Pero, en los últimos años, cada vez son más las psicopatologías diagnosticadas a niños y adolescentes.

Entre las más comunes, se encuentran el trastorno generalizado del desarrollo (TGD), el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), el trastorno específico del aprendizaje (TEG), la bipolaridad, la depresión y el curioso trastorno oposicional desafiante (TOD), en virtud del cual se estigmatiza como “enfermos” a los niños que se resisten a obedecer reglas, estrategia seguida por los pequeños de todas las épocas para configurar su “yo” y exigir límites por parte de los adultos.

Y aunque pueda sonar a broma, la problemática no es nada graciosa porque, una vez que formulado el diagnóstico, “la enfermedad se abrocha al nombre propio del chico, que pasa a ser ‘Juan, el TGD’ o ‘María, la bipolar’”, según denunció Dueñas.

Asimismo, lo grave del caso es que, muchas veces, ni bien se identifica la supuesta patología, el médico firma una receta que se convierte en un pasaporte directo al infierno. Y no se está hablando de metáforas, porque algunas de estas drogas tienen efectos colaterales mucho más serios que el presunto problema que buscan curar.

El metilfenidato, por ejemplo, prescripto para los casos de ADD y cuyo nombre comercial es Ritalina, produce desde fiebre y pérdida del apetito hasta taquicardia, hipertensión arterial y convulsiones, si la administración es prolongada. Pese a esto, el año pasado, se vendieron 220 mil cajas de esta droga, un 80 por ciento más que en 2006, según el Colegio de Farmacéuticos de Buenos Aires.

DE LA ETIQUETA A LA BIOGRAFÍA

Para Mónica Oliver, psiquiatra infantil del Hospital Alemán, este peligroso “estilo” reduccionista responde a un intento de simplificar lo complejo, homogeneizando las individualidades.

Frente a un chico con ciertos problemas de conducta, “se tipifica y se medica, se olvida que cada problema es particular, que cada historia es distinta y que, por lo tanto, las razones por las que un niño se distrae, está triste o tiene dificultades para aprender también son diferentes, y es necesario indagar en su biografía para conocerlas”, apuntó Oliver y denunció que muchos chicos que reciben medicación “no fueron diagnosticados por especialistas en salud mental”.

Los factores que producen alteraciones en el comportamiento son múltiples. Pueden ser familiares, sociales, vinculares o escolares. Todos ellos se borran de un plumazo cuando se diagnostica, rápidamente, un trastorno atribuido a causas físicas y se prescribe un medicamento para que, mágicamente, desaparezca.

Pero, en lo que a sufrimientos emocionales se refiere, la magia no existe. Por eso, la doctora Oliver aconseja desconfiar de los diagnósticos formulados en base a entrevistas “de un ratito”. Los tratamientos de salud mental pediátrica son largos y, como la crianza, requieren de paciencia, trabajo y esfuerzo.

LA PROBLEMÁTICA ALCANZA A TODOS LOS SECTORES SOCIALES

El estrés también afecta a los más chicos

La patología es, cada vez, más frecuente en niños y jóvenes. En los sectores medios y altos, el origen está en la sobreexigencia y en la elevada valorización del triunfo. En los estratos sociales más bajos, en la incertidumbre.

Un día, a Bautista, comenzó a caérsele el pelo. Otro, Vera entendió, como pudo, que las lesiones en su piel eran por una enfermedad llamada psoriasis. Lo llamativo, en ambos casos, es que los síntomas resultaban inusuales para sus edades: Bautista es un bebé y Vera acaba de cumplir cinco años.

Después de una serie de estudios, los médicos del pequeño no encontraron causas físicas que explicaran el cuadro que presentaba. En cambio, descubrieron que los padres trabajaban muchas horas y que no estaban conformes con dejarlo casi todo el día en la guardería. Fue así que le diagnosticaron estrés.

Lo mismo les dijo el pediatra de Vera a sus jóvenes papás, quienes, separados desde que la nena tenía un año, reconocieron que la relación entre ambos no es la mejor. Fue ese clima tenso el que contribuyó, según el profesional, a que el organismo de la niña desencadenara la psoriasis, una afección asociada a factores psicosomáticos.

Es que el estrés o, más precisamente, el distrés, de acuerdo con la terminología médica, no es un padecimiento exclusivo de los adultos, sino que, cada vez, es más frecuente entre los niños.

De la supervivencia al malestar

Pese a que se lo asocia a algo negativo, el estrés constituye una respuesta fisiológica y emocional que resulta de vital importancia para enfrentar situaciones de elevada exigencia o percibidas como amenazantes.

De hecho, actividades cotidianas como cruzar la calle o rendir un examen, se resuelven a través de este mecanismo. Sin embargo, el estrés, aunque necesario, también puede transformarse en enfermedad. De acuerdo con la psiquiatra infantil Mónica Oliver, autora del libro Estrés en la infancia. Prevención e intervención en pediatría, “el problema aparece cuando este estado se prolonga en el tiempo y es acompañado por un sentimiento de malestar muy elevado que nos hace sentir, continuamente, en riesgo.

Así, la persona está, siempre, generando estrategias para subsistir y no logra encontrar calma y equilibrio”. Ese estado de constante alarma es lo que se conoce como distrés.

En el caso de los más pequeños, Oliver explica que los niños “siempre acompañan emocionalmente lo que viven sus padres”, de manera que, si los grandes están estresados, es muy probable que trasladen ese malestar a sus hijos. En este sentido, las situaciones familiares que pueden desencadenar un sufrimiento emocional en los chicos se diferencian entre los distintos sectores socioeconómicos.

En lo que respecta a la clase media y alta, la vida moderna somete a los adultos a un alto nivel de exigencia, sobre todo, en lo que respecta a lo laboral. “Hoy, son más los casilleros que hay que llenar, incluso desde chiquitos, para tener un currículo adecuado”, apuntó la psiquiatra Leonor Benmuyal, directora del centro de salud mental Dr. Mario Timinetzky.

Por ello, muchos padres sobrecargan a sus hijos de actividades, creyendo que, así, los ayudan a desenvolverse mejor. Entonces, entre colegios de doble jornada, deportes, lenguas extranjeras y talleres de arte, “hay chicos a los que no les queda tiempo para algo elemental: el juego, un factor de protección fundamental en la infancia”, apuntó la doctora.

En la misma línea, su colega Mónica Oliver destacó que “un paradigma de la época es la sobrevaloración del triunfo”.

Por otra parte, privados de todo, los chicos criados en los sectores menos favorecidos no están excluidos del estrés. Pero, en estos casos, la causa es, fundamentalmente, la incertidumbre. “Son niños que, muchas veces, ni siquiera pueden cumplir con los años básicos de escolaridad. Su familia, quizá, está desarmada, el padre está preso o la madre los abandona”, señaló la directora del centro psiquiátrico del Partido. En estos contextos, lo que reina es la falta de certezas.

“Los chicos no saben si van a ir al colegio, si van a comer o si sus padres tendrán trabajo”, agregó Oliver y detalló que “todas estas situaciones impiden a los pequeños estar relajados”.

Aunque, a veces, no se los tenga en cuenta, en el correcto desarrollo de los niños, los factores emocionales son de vital importancia. Por ello, junto al acceso a la salud, a la educación y a la alimentación, es responsabilidad de los adultos garantizarles “la seguridad de que, día a día, todo va a estar bien” explicó la doctora Oliver.

Los niños tienen derecho a ser niños, a estar relajados, tranquilos y a tener tiempo para jugar y divertirse.

SÍNTOMAS A TENER EN CUENTA

Según la psiquiatra Leonor Benmuyal, los padres deben prestar especial atención a la aparición de los siguientes indicios:

• Enuresis: el niño comienza a orinarse en la cama cuando ya controlaba esfínteres.
• Trastornos del sueño: pesadillas, problemas para dormir.
• Ansiedad de separación: dificultades para separarse de los padres, por ejemplo, para ir a la escuela.
• Cambios de comportamiento: agresividad, llanto frecuente, ansiedad.

ENSEÑAR A DESTIEMPO

Por Gabriela Dueñas*

Atribuir cierta dificultad de los chicos a una causa orgánica que se va a resolver con un tratamiento farmacológico supone que los adultos se desligan de su responsabilidad. Esto es lo que ocurre con la escuela, lugar en el que, por lo general, se detecta el famoso y paradigmático trastorno de déficit de atención.

Como si los problemas para concentrarse no tuviesen nada que ver con lo que pasa en las aulas, la escuela, en lugar de reflexionar, se corre del problema y no advierte que los niños de hoy ya no son los mismos que aquellos en los que se pensó cuando se fundó esta institución hace dos siglos.

Tenemos que tomar conciencia de que hay un profundo desencuentro cultural entre lo que propone el sistema educativo modelo siglo XIX y los chicos que asisten a los colegios, que son modelos siglo XXI.

Por ellos, la escuela debe repensarse en todos los órdenes: el clima que generan, los formatos, los recursos. Y, sobre todo, debe replantearse la formación de los docentes, que siguen esperando que lleguen a las aulas alumnos con formas de asimilar la información de hace dos siglos y que no pueden entender que, debido a la crianza en entornos urbanos posmodernos, los niños y adolescentes de hoy tienen formas nuevas de aprender, que no sabemos si son mejores o peores que las de generaciones anteriores, pero que, por el hecho de ser distintas, no estamos autorizados a patologizar.

LA VISIÓN DESDE LOS COLEGIOS DEL PARTIDO DE LA MATANZA
(PROVINCIA DE BUENOS AIRES, ARGENTINA)

Cuando todo es prioridad, nada lo es

La problemática emocional de los chicos, queda claro, desata debates y apunta, principalmente, a las escuelas.

Sin embargo, en La Matanza, las carencias propias de gran parte del Distrito desplazan a un segundo plano la discusión sobre el tema.

“Acá, los niños sufren mucho la pobreza y vienen de familias que están excluidas; ni siquiera tienen acceso a un médico”, resumió Cecilia Bianchi, maestra de Virrey del Pino. Por este motivo, la parte emocional pierde prioridad y queda relegada.

Los docentes reconocen, en los malestares de los niños, síntomas de la ausencia general de integración y de contención familiar. En este sentido, Juan Romero, profesor en varias instituciones de Laferrere (Provincia de Buenos Aires) , admitió que, “en todos los sectores socioeconómicos, se da el caso de chicos que necesitan atención en diversas áreas”.

Sin embargo, agregó que “muchos padres no pueden ocuparse de sus hijos porque están trabajando o porque no tienen empleo y no poseen recursos económicos para trasladarse a los centros asistenciales”.

Las reglas del sistema

Dentro de la comunidad educativa, algunas autoridades reconocen que muchos maestros, ante la menor desatención, derivan a los niños a un psicólogo o psicopedagogo.

“Cuando los docentes notan indicios de este tipo de problemas, lo correcto es que charlen con los padres y les recomienden consultar a un médico, para que él sea el que decida y diagnostique”, remarcó Laura Toro, vicedirectora de la EPB Nº 140 de Villa Luzuriaga.

El problema es que las dificultades que deben sortear los maestros al frente de las aulas, sumado a la falta de acompañamiento familiar, los lleva, muchas veces, a buscar las soluciones que ofrece el sistema sin evaluar la problemática particular de cada chico.

Queridos amigos:

Quiero aprovechar para agradecer a todos los que de una u otra manera fueron partícipes activos de la actividad de los sábados en el Poli durante este año.

En primer lugar a los chicos, alma mater y objeto primario de la actividad, quienes pusieron todo lo que los chicos pueden poner para que esto funcione. Han crecido, han madurado, han cambiado, han jugado, se divertieron y sufrieron cuando algo no era como ellos querían pero creo que el saldo es sumamente positivo porque fueron ellos los que querían volver cada sábado a ver y a compartir con sus amigos.

En segundo lugar a los padres quienes con sus ganas, su voluntad, su energía, su don de gente, su bohonomía, su espíritu de lucha, su constancia, hicieron que esto fuera posible. Hay que verlos jugando, organizando, participando activamente en las actividades con los chicos, con los otros padres y con los asistentes al Poli. Karaoke, guitarreada, voley, tutti fruti, digalo con mímica, choriceada, picada, sanguchitos de todo tipo, tortas imperdibles, el pan de coco, facturas, mate, mate, mate y más mate (para todos los gustos (amargo, con azucar, con edulcorante, pampeano, etc., etc.). Uno más fenómeno que otro. Como se dice “gente de fierro”. Corriendo detrás de lo que hacía falta (las mesas, las sillas, el hornito, la cafetera, la heladera, reparando, corriendo, salvando las situaciones que se presentaban. Y por sobre todo observando y controlando que todo marche por sus carriles.

De los coordinadores que se puede decir. Unos fenómenos. Magníficos profesionales. Una voluntad de acero para trabajar con todos y cada uno de los chicos, atendiendo cada una de sus necesidades. Integrando, cuidando todos los detalles posibles, enseñando, transmitiendo valores, generando un halo de confianza, un clima más que propicio para el aprendizaje y haciendo las cosas con mucha pasión. Pero por sobre todo dando amor. Sin ellos y su calidad humana y profesional esto tampoco hubiese sido posible.

Y mención especial para la autora intelectual y coordinadora de todo el proyecto, Isabel. Todo lo que yo pueda decir está sesgado por todo lo que hemos vivido en más de treinta y tres años de compartir la vida. Su experiencia como madre y profesional, su claridad meridiana para ver lo otros no vemos, su pasión por todo lo que hace, la ponen en esa punta de la pirámide que le corresponde por derecho propio, por tantos años de dedicación y esfuerzo y por brindarse a los demás volcando su criterio y sus conocimientos en pos de que los chicos tengan cada día un futuro mejor.

Debo mencionar a la gente del Poli que nos facilitó las instalaciones e hizo que este año podamos poner en marcha todo lo que teníamos programado más allá de las condiciones climáticas.

Para todos MUCHISIMAS GRACIAS!!!!!!

Los esperamos con estas actividades a partir del mes de marzo próximo.

Un gran abrazo.

Ruben

Hoy de manera especial quiero compartir con ustedes algunas reflexiones que las vengo madurando desde hace un tiempo.

Creo y comparto con ustedes que urge la necesidad de hacer escuchar nuevas voces con respecto a educación, salud y derechos que son los temas que mayormente nos ocupan.

Hoy en otros países se habla de que las personas con diferencias para aprender han de estar en medios y ambientes (contextos) naturales y lo que mejor ayuda a su crecimiento son sus propios pares acompañados por un docente que MOTIVA y por una INSTITUCIÓN que apunta a liderar en aprendizajes significativos para los mismos dados que éstos son los pilares para garantizar una buena CALIDAD DE VIDA.

Hoy por hoy pareciera que las personas que tienen un tiempo y un ritmo de aprendizaje distinto sólo pueden estar en las instituciones para aprender, estudiar y crecer con un equipo interdisciplinario y con una presencia casi cotidiana de algún representante del equipo en las escuelas. Doy fe que en la realidad esto es lo común y veo una tendencia considerable a que esto se generalice. Es más, la mayoría de los colegios pone como condición la presencia de alguien que realice el proceso y que además de contener al cliente, contenga a los demás porque los otros manifiestan conductas reactivas a lo que el alumno distinto hace…

Estoy convencido de que un apoyo a un alumno deja de ser apoyo o soporte externo para ese alumno y se convierte en un apoyo para una institución que no puede mostrar otra cosa que pobreza de estrategias y habilidades para motivar y hacerse cargo de lo que esencialmente debe hacer y que es educar, acompañar, guiar, sugerir, crear nuevas posibilidades de ser y estar en este mundo…

Un docente de apoyo se convierte, de uno u otro modo, en docente auxiliar del docente titular (léase apoyo al docente) y al compartir este rol en el mismo aula una vez más se desdibuja el rol del adulto porque no es este el rol que debe desempeñar en ese contexto.

Pensamos alguna vez: ¿Qué aprenden los alumnos que están en la clase al ver a un compañerito con otro adulto haciendo de apoyo, tutor, coaching, maestro especial o facilitador o como quieran nombrarlo? Y si ahondamos un poco más el pensamiento y miramos a todo el sistema escolar que representa esa escuela y nos preguntamos. ¿Cuál es el impacto que eso (los docentes o profesionales de algún equipo) tiene para todos los alumnos que van a ese colegio? Es, sin ninguna duda, una manera de institucionalizar el abandono educativo por parte del docente que la institución pone como titular.

Tal vez la mejor lección que les estamos dando es que como docentes no somos creíbles, que como institución que avala la vida y los valores democráticos tampoco ya somos idóneos porque para poder contenerlo necesitamos del que sí sabe qué hacer (confirmamos entonces que la escuela no sabe qué hacer con los educandos del nuevo milenio, o con aquellos que presentan diferencias por aprender), tal vez les estamos confirmando que la escuela ya no es el lugar de confianza donde uno puede manifestar toda su espontaneidad y creatividad y donde lo que uno desea como ser querido, aceptado, valorado, estimulado y respetado en la originalidad que como persona tiene, ya no lo es… Entonces venir a la escuela es desencantador tanto para los chicos como para los padres y es un fastidio para los docentes. La motivación sólo aparece con el enojo y el desencanto y esto complica cualquier proceso e intento de educar.

La experiencia demuestra que en los colegios que tienen alumnos integrados y están con un apoyo semanal o diario, son alumnos que están excluidos dentro del mismo colegio dado que los directivos, docentes y gabinetes delegan toda la responsabilidad en el docente que acompaña total éste está respaldado por un equipo que lo orienta y sabe. Antes decíamos que era la TV la que desplazaba a los docentes, hoy cabe decir que el quipo desplaza al docente.

Creo que esto no es educar, esto es simplemente comercio donde el sujeto de la educación dejó de ser la persona para tornarse en el cliente a quien hay que atender y ofrecerle un producto de manera tal que me deje a mí seguir lucrando. Educar es aceptar, comprender, guiar, liberar, ayudar, crecer.

Vuelvo a aclarar que hay casos y casos, pero en la mayoría los apoyos muy bien pueden ser sostenidos por los propios pares y por un docente que realmente haga lo que tenga que hacer y eso es una responsabilidad personal e institucional y compete a la función.

Obviamente que hay un sistema educativo que no mira lo que debe mirar porque si lo hace advertirá un desfasaje muy grande en la formación profesional del docente, y en las exigencias y competencias requeridas para estar al frente de una institución educativa.

No menos importante es el concepto de inmediatez que hoy por hoy prevalece no sólo en los institutos educativos, pero en éstos adquiere una impronta más que significativa porque se va perdiendo la capacidad de espera y de que hay cosas que sólo con tiempo, delicadeza, paciencia y amor se logran. En la actualidad nos topamos con un pensamiento que pareciera no incluir el mediano ni el largo plazo y al no existir el largo plazo, tampoco hay compromiso, todo se reduce a metas cortas, cortísimas y después… ¡ni idea!

Como título escribí sintiendo y pensando, logré hasta acá expresar algo de lo que pienso.
Lo que siento es una convicción profunda muy esperanzadora acerca de que es necesario rescatar las cosas que sirvieron y sirven de la docencia.

Rescatemos:

* una mirada más humana;

* a los alumnos porque si están en la escuela ese es su lugar y lo vamos a ampliar y a perfeccionar juntos;
* miremos no sólo a un alumno sino a todos los que están en el aula y en el colegio porque para todos es importante el aprender y la forma que procedamos con uno es de alguna manera una forma de transmitir aprendizajes a todos;

* gestos solidarios;

* agudicemos la capacidad de motivar, de encantar a los alumnos con propuestas de clases que verdaderamente respondan a sus intereses y no a los intereses de objetivos que ya nada tiene que ver con la realidad que todos vivimos;

* un hacer sentir al otro que su presencia es una invitación a que yo ennoblezca mi humanidad y que él brille como tal;

* una gran capacidad de esperar a que las cosas se den en cada uno según su propio ritmo y tiempo (un proceso de aprendizaje no se da en 45 días de un bimestre, ni en 180 días del ciclo lectivo);

* que lo más importante es que tanto vos como alumno crezcas y que yo también no deje de crecer;

Aprovecho esta oportunidad para valorar los aportes que cada uno hace a partir de las experiencias que van viviendo y gracias por el tiempo a leer estas reflexiones.

Víctor Tomé

El enfoque sistémico es un modelo de pensamiento y una manera de entender una parte, a partir de un todo. Se utiliza en abordajes de familias, en instituciones, escuelas y juzgados.

Cuando viene a la consulta psicológica un paciente “designado”, la compleja trama de relaciones familiares se pone inmediatamente en juego. Con una lectura trigeneracional, en el marco de las interacciones familiares e institucionales (barrio, escuela, instituciones religiosas, etc), se puede entender por qué esa persona manifiesta la sintomatología.

Esta fuera de esta apreciación, las patologías cuyas causas muchas veces se hallan en desórdenes orgánicos. Aunque el presente y futuro de esta persona también están condicionadas por el posicionamiento del entorno.

Existe una gran diferencia desde el abordaje terapéutico entre culpabilizar a la familia por los padecimientos de una persona, y hallar la manera en que atravesando y utilizando los recursos del sistema se reviertan los síntomas.

Es sorprendente cómo el paciente deja de ser el paciente “designado”, para constituirse la familia entera como paciente. Trabajando a través de los padres, casi siempre los niños superan y revierten sus dificultades.

Es común escuchar alguna queja como “por que tengo que venir yo si el que tiene el problema es mi hijo”. Culturalmente estamos acostumbrados a pensar en el análisis de los niños con formato de terapia individual. Entonces los chicos “van al psicólogo”

Van al psicólogo para que cambie muy poco afuera. Es trabajando con el entorno como se consiguen los mejores resultados y el menor tiempo. Algunos entramados en el orden familiar, son muy difíciles de resolver para un niño solo desde el consultorio. Sería un esfuerzo titánico.

Ahora bien, es sabida la influencia de los “modelos” en la estructuración y formación de la personalidad. Los niños aprenden imitando y esta condición humana la aprovechan muchos sistemas avanzados de enseñanza.

La congruencia de los modelos sociales y comunicacionales entre los padres y los hijos, no deja de sorprender. Sin embargo es más fácil ver de afuera que entender desde adentro los procesos.

En el programa de habilidades sociales que desarrollamos en un club, nos encontramos con esto algunas veces. Pueden decir “a mi me importa la actividad de mi hijo, la de los adultos es secundaria”. Pueden elegir no formar parte de la actividad grupal porque no les atrae. Todo esto es parte y muestra de las distintas modalidades sociales.

Los padres no somos culpables de un modelo poco funcional, pero sí podemos contribuir en la construcción de la identidad en nuestros hijos, a partir de la reestructuración de nuestras propias modalidades.

Ahora viene el tema de las Neuronas Espejo, para usar términos acuñados en la actualidad que no han descubierto nuevas pólvoras. Cualquiera puede recordar que cuando una persona bosteza promueve el bostezo en otro que lo visualiza. Una mamá que amamanta siente la bajada de la lecha si visualiza a otra mamá en la misma función. Una persona que transmite entusiasmo puede “contagiar” ese sentimiento en alumnos, seguidores y en cualquiera que lo esté escuchando. Un docente o coordinador de actividades sociales, presa de sentimientos de enojo, transmite esto a sus alumnos y la tarea termina contaminada. Esto explica que la empatía, la famosa teoría de la mente acerca de captar la “intencionalidad” del otro, está en relación con este modelo y es una de las funciones básicas del cerebro humano.

Poder ponerse en el lugar de otra persona, darse cuenta de sus sentimientos y poner en juego la propia estructuración a partir de esto, es un mecanismo de nuestro psiquismo. En algunos individuos esta función puede estar afectada y en otros, por el contrario, tenerla como un tipo de inteligencia (la emocional) más desarrollada.

Queremos relevar la importancia del modelo familiar en la educación. Tan sencillo como eso. La cultura familiar se transmite por los valores inculcados y por la actitud en todos los órdenes de la vida. Los niños, incorporan lo que “ven”.

Bajo esta concepción se puede comprender mucho mejor por qué en el programa de habilidades sociales no trabajamos solo con los niños. Armamos un marco de funcionamiento familiar de actividades para “mostrarles” a los que están construyendo su identidad, cómo se puede compartir y “hacer”.

La articulación del enfoque sistémico con el sistema de neuronas espejo, se basa en poder llegar a influenciar y ayudar a un niño desde los adultos. Con estrategias de comprensión y utilidad instrumentadas por los padres, resolvemos cuestiones que tal vez a un niño en terapia individual le puede llevar años modificar.

Dentro de un programa de habilidades sociales, el impacto emocional de la visualización de las actividades de los padres es parte constitutiva y fundamental en el desarrollo y despliegue del potencial. Acotamos mucho el camino, si las propuestas en cuanto al aprendizaje social, son artificiales dentro del marco de cuatro paredes y solo en relación a una sola persona como la figura de un terapeuta.

Es necesario mostrar en “vivencia y experiencia”, para que los niños construyan las propias.

Los padres somos el espejo donde se reflejan nuestros hijos. Trabajemos en nosotros para devolverles una imagen de bienestar y actitud positiva frente a la vida.

Isabel Rejtman
Lic. en Psicología (UBA)
M.N. 6.664

Me comprometí con los padres del foro a compartir la información
que traigo de este Simposio. Tuve la aventura de asistir y escuchar a
profesionales y pensadores de primera línea. Para conocer a los
disertantes, pueden entrar a www.forumadd.com.ar

Lo primero que hizo la representante de la editorial que organizó el
simposio, fue explicar por que siguen sosteniendo este nombre. El
contenido va más allá de la existencia o no de un síndrome
atencional, pero ellos saben que si el tema preocupa son muchos los que
a través de los buscadores llegan a encontrarlos.

Lo mismo nos pasa a nosotros con la temática del Asperger. Lo que
hacemos y lo que defendemos va más allá de la circunstancia de un
diagnóstico. Pero la moda y el interés por el tema, tienen su
convocatoria y gracias a ellos estamos juntos para pensar.

El tema central es si nuestros hijos son niños o síndromes. Muchas
mesas redondas simultáneas, por lo tanto elegí los temas que
más me interesaron. En una de esas mesas, nuestro amigo de la casa el
Dr. Jaime Tallis, tuvo la simpática ocurrencia de comentar una frase
de nuestro foro. Gracias Jaime por leernos y perdón por llenar tu
casilla!

En todas las disciplinas, existen más de una teoría y modalidades
de trabajo. Cada profesional elige aquella en la que más confía y
la que mejor maneja. Sin embargo hay algo muy evidente. Si vamos a un
congreso auspiciado por laboratorios, el discurso es uno. Si vamos a uno
organizados por psicoanalistas, el producto es otro. Hay profesionales
que constituyen su identidad de psicólogos a partir de enarbolar una
teoría y una técnica. Entonces se pueden llamar psicoanalistas, o
especialistas en TGD, o gestálticos, o sistémicos etc.

He concurrido a congresos de todas las especialidades, y cada uno
muestra como trabaja desde el marco de conocimientos que elige.

Ahora bien, es una teoría mejor que la otra? Creo que todo depende de
la habilidad del profesional, para ayudar en la resolución de
conflictos y la superación de problemas.

No son solamente los psicoanalistas los que saben leer las variables que
están en juego y que pueden determinar el sufrimiento de un paciente.
Porque esto que se da en llamar la historia de cada persona y como se
constituye a partir de ella, es la lectura básica que un buen
profesional debe hacer ante la consulta. Escuchar qué le pasa a ese
niño y a su familia. Más allá si usa técnicas conductistas,
transaccionales o sistémicas.

Hago esta aclaración, porque me parece muy simplista el pensamiento
de cuál es el mejor tratamiento para nuestros hijos. Sea cual fuere
la técnica, pasa por ser un buen psicólogo. Este simposio esta
organizado por psicoanalistas (psicólogos, médicos psiquiatras,
neurólogos, pediatras, etc)

Entonces, más allá de las banderas, lo que no se le puede negar a
quienes conforman el foro add, es que son los que se alzaron fuertemente
contra la epidemia de las siglas. Estamos saliendo de la epidemia de los
ADD y ADHD y ahora entramos en la de los TGD, TOD, TOC y TEA.

Este fenómeno se da por varios motivos. Primero por la campaña
millonaria de marketing de los laboratorios, que mueve no solo la venta
indiscriminada de psicofármacos, sino todos los abordajes
faraónicos de técnicas de entrenamiento.

Hay un tema, que tiene que ver con el fracaso de muchos terapeutas en la
función primaria de contención y comprensión de los padres. Los
padres estan cansados de sentirse y que les hagan sentir culpables. Esta
es la mala prensa del psicoanálisis donde la falla no esta en la
teoría si no en la mala instrumentación.

Por lo tanto, cuando nos vienen a decir que el problema esta en el
cerebro del nene, y nosotros no tenemos nada que ver, y no nos preguntan
qué pasa en casa sino que le toman una escala al nene para ver como
están sus funciones…entonces los padres COMPRAMOS. Pero con esa
compra, caímos en otra trampa. La de entrar en un sistema perverso.

De ahí que es muy común y esto lo contaban los asistentes, que los
padres vengan a la consulta y digan mi nene es TGD no especificado, o
TEA

LOS NENES NO SON NI TIENEN, LOS NENES SON NENES Y TIENEN UN PROBLEMA
SOBRE EL QUE HAY QUE TRABAJAR

Pero no nos liberamos de la culpa, porque también en especialistas de
TGD escuchamos, “estos padres que no quieren aceptar el
diagnóstico…” los padres no nos dejamos subestimar.

La mayoría de los panelistas han criticado duramente al manual de
psiquiatría americano. Con buen criterio plantean que saber si un
niño encaja en la categoría diagnóstica NO NOS HABLA DEL
NIÑO.

Rescatan la importancia de la mirada sobre las posibilidades del
niño. Rotular y decir lo que ES, cierra el camino de un niño en
transformació n y en crecimiento.

Fueron dos días intensos y de a poco vamos a ir compartiendo.
Básicamente se rescatan la importancia de la relación del niño
con su familia, la construcción de un espacio donde se lo pueda
escuchar, el respeto y el derecho a tener tiempo de juego. Se rescata el
diagnóstico como un diagnóstico en términos de síntomas,
conflictos y la recuperación un recorrido que el niño hace en el
encuentro con su entorno significativo.

Pensar qué le pasa a este niño no es lo mismo que rotular.

Lo que viene pasando, es que para hacer un diagnóstico a distancia,
algunas instituciones mandan escalas de evaluación para ver si
cumplen con los criterios diagnósticos. Esto es una aberración.

Un niño es más que la evaluación de sus funciones, es más
que una sigla, es más que un rótulo y mucho más que un
síndrome. Un niño tiene una vida y una circunstancia que hay que
desentrañar, aunque le molesten los ruidos, las texturas, aunque
tenga una motricidad pobre y obsesiones, aunque tenga problemas de
conducta o de aprendizaje. Y tiene el derecho a tener la oportunidad de
superarse, madurar y crecer sin que le pongan un pronóstico siniestro
como muchas veces vaticinan los videntes de la salud mental.

Seguimos compartiendo.

Un beso

Isabel

Importante artículo de Susana B. Gareca sobre el correcto diagnóstico, sobre los riesgos del sobrediagnóstico y sobre la importancia de no patologizar la infancia.

EL ADHD: UNA PROBLEMÁTICA A INCLUIR
EN LA AGENDA DEL PROFESIONAL EN CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN / Especialista Susana B. GARECA
Por Susana Beatriz Gareca
Especialista en Didáctica y Profesora en Pedagogía
Universidad Nacional de Salta – Argentina

Nota del moderador:
la sigla ADHD corresponde, en inglés,
casi exactamente a la sigla TDAH en español,
que refiere al Trastorno de Déficit
de Atención con Hiperactividad,
y sobre el que ya se ha hablado
- desde otras perspectivas -
en este “blog”, en dos artículos,
 publicados el 27 de marzo
 y el 12 de abril de 2009
 (click sobre cada una de las fechas para ver)

RESUMEN

¿Ha aumentado la cantidad de estudiantes con ADHD? (Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad). Esta idea está circulando profusamente por distintos espacios sociales: medios de comunicación, escuelas, consultorios médicos, psicológicos,  psicopedagógicos, entre otros. Muchas veces, el  diagnóstico  médico es implacable y estigmatizante: la desatención y/o la inquietud son síntomas unívocos de una enfermedad neurológica y crónica: el ADHD. Y si no son  completamente claro los síntomas, por las dudas,  prescriben  igualmente medicamentos para su tratamiento.
Esta perspectiva organicista y sobresimplificada, pueden tener consecuencias muy negativas no solo en la subjetividad de quien padece esta rotulación, sino también en el docente, que muchas veces toma decisiones inadecuadas y que luego tiene que padecerlas, en pos de aliviar su práctica áulica,  desbordada por múltiples y diferentes imperativos y dificultades,   de trama y resoluciones complejas.
 Pese que el ADHD, como trastorno neurológico no es de incumbencia específica del Cientista en Educación, creemos que es una  problemática que debe ser incorporada en la agenda del futuro Cientista en Educación, en consonancia con su tarea preventiva en la formación docente y psicopedagógica. De este modo, colabora –en una tarea compartida con el docente- con la elucidación de las diversas interpretaciones de la desatención y la hiperactividad en el aula, desplazando de este modo, el abordaje de su tarea pedagógica del “alumno-problema” hacia el reconocimiento de la compleja trama singular, social, institucional y pedagógica que anuda los procesos de aprendizaje y enseñanza. Por lo cual, los expertos en el área de la Salud que se expidieron mediante un Consenso sobre el tratamiento inadecuado del ADHD, debieran salvar, nobleza obliga, la omisión de nuestros aportes profesionales en dicho Consenso.                       
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EL ADHD: UNA PROBLEMÁTICA A INCLUIR
EN LA AGENDA DEL PROFESIONAL EN CIENCIAS DE LA EDUCACIÒN

¿Es ADHD?
¿Ha aumentado la cantidad de estudiantes con ADHD en las aulas?. La idea está circulando profusamente por distintos espacios sociales: medios de comunicación, escuelas, consultorios médicos, psicológicos,  psicopedagógicos, entre otros.
Este trastorno, no cabe dudas, tiene identidad propia. Según Scandar (2000), el ADD es una perturbación en el campo de la atención, el control de los impulsos y la hiperactividad.  El conocimiento de los mecanismos y orígenes de la enfermedad es aún incompleto (…).  Es un síndrome bicomportamental, de naturaleza evolutiva, presentación heterogénea y con un componente genético importante. Asimismo este autor señala que en el diagnostico hay que tener en cuenta síntomas que perjudiquen el rendimiento académico, laboral y psicosiocial del individuo. Tales síntomas deben haber hecho su  aparición antes de los siete años y evidenciarse en más de dos ámbitos.
La naturaleza heterogénea de los síntomas del ADHD, señala Scandar, ha permitido interpretaciones erróneas y no pocos diagnósticos controvertidos. Estas circunstancias favorecieron la difusión de ideas parcialmente correctas y mitos.
Tallis señala que “la incidencia por Déficit Atencional no es más que del 3 al 5 %, este dato, al ser comparado con los de las escuelas donde la mitad de los niños están tomando “metilfenidato”, nos da la idea de la magnitud de sobrediagnóstico” (Tallis, 2005: 71).
En la actualidad se están imponiendo nuevamente, modelos médicos positivistas para interpretar ciertas conductas escolares. Los médicos  tienden a ”biologizar” cuadros de desatención e hiperactividad y, los docentes a “patologizarlos”. A estas tergiversaciones se suman lo medios de comunicación que por diferente razones, se refieren al tema como se tratara de una epidemia; recortan la información sobre ADHD, la descontextualizan y luego pasan a tener una existencia per se.
Se está imponiendo lo que Foucault denomina la “medicacalizaciòn indefinida”, la cual la plantea como parte de una trama en donde convergen  vínculos entre la economía, el poder y la sociedad. 
En el Consenso de expertos del área de la Salud sobre ADHD, se advierte sobre los riesgos que implica medicar sin saber a ciencia cierta si el niño tiene o no ADHD. Uno de ellos es el de encubrir otras enfermedades que tienen sintomatología similares (y que luego hacen eclosión de manera más virulenta, tales como los cuadros psicóticos). Otro riesgo importante, son los efectos secundarios y las contraindicaciones que puede tener el uso banalizado de la medicación, tales como: retardo en el crecimiento, insomnio, anorexia, entre otros.
Por otro lado, entendemos que la  búsqueda de alivio de los  maestros, preocupados por la “conducta anormal” de algunos alumnos, los lleva a asesorar a los padres a consultar con el neurólogo para saber porqué su hijos “no atienden” “son tan inquietos”, “no hacen las tareas”.  Muchas veces, el resultado de esa consulta provoca el  diagnóstico  médico implacable y estigmatizante: la desatención y/o la inquietud son síntomas de una enfermedad neurológica y crónica: es ADHD. Y si no son  completamente claro los síntomas, por las dudas, le prescriben  igualmente medicamentos para su tratamiento. La posible administración de ritalina, puede ser vivida como una casi respuesta “mágica” al S.O.S del docente, frente a conductas disruptivas de algunos alumnos.
 Como es de advertir, son distintos los medios que colaboran con la producción de “sobrediagnósticos”. El diagnóstico, un conjunto de enunciados descriptivos, se termina transformando en enunciados identificatorios, que llevan a que el niño clasificado por los síntomas que presenta, perdiendo así su propia  identidad.
Janin señala  “la pasión por denominar, por clasificar, por ubicar todo en cuadros, lleva a una contradicción fundamental: hay que inmovilizar a la infancia para poder rotularla ¿cómo “encuadrar” el bullicio de la vida, esas exigencias que insisten? Las dudas, las preguntas el devenir mismo tiene que ser obturados lo más rápido posible. De lo que se trata es que todos los niños respondan del mismo modo a lo mismo, sin tener en cuenta las situaciones particulares por las que está atravesando la vida de cada uno. (Janin, 2005: 96).

La eficacia simbólica de “nominar” de ADHD a los estudiantes
¿Qué efectos puede tener en la subjetividad de los niños/jóvenes/alumnos, nominarlos/estigmatizarlo de ADHD?
Desde hace un tiempo considerable, las investigaciones socioligüísticas, dan cuenta con contundencia,  del poder estructurador del lenguaje en los diversos campos sociales. Como muy bien lo señala Bourdieu y lo retoma Kaplan en su texto “las palabras y los nombres contienen esa capacidad de prescribir bajo la apariencia de describir, así como también la de denunciar bajo el disfraz de enunciar” (Kaplan, 2004: 72)
Por otro lado, Goffman señala con mucha claridad los efectos que produce el “estigmatizar” a un individuo. Es un estigma, el atributo que le asigna que le produce al sujeto un descrédito frente a los demás, generando discriminación y desigualdad social, en sus portadores, en tanto esta “marca” clasifica a los individuos  en “superiores” e “inferiores”.
Nombrar/nominar a los alumnos como ADHD es estigmatizarlo. Dice Kaplan “nombrar no es jamás una operación inocente: sobre todo, si el poder de nominación emana de una instancia jerárquica superior, de una figura legitimada y autorizada socialmente. El docente sigue representando, por acción u omisión y a pesar de las hipótesis de una suerte de fin del maestro, un lugar simbólico importante en los procesos de subjetivación. La institución escolar, aún con sus crisis de sentido o precisamente por ello, tiende en muchos casos a la humanización pero también a la destrucción de los sujetos; y el docente es un actor clave en este péndulo” (Kaplan, 2004: 69).
Ser un alumno ADHD, es poseer un atributo que lo vuelve diferentes a los demás, desacreditador; dejamos de verlo como una persona común y corriente para reducirlo a un ser en inferioridad de condiciones. Le estamos incorporando un “estigma” que al decir de Goffmam (1998), produce en los demás, a modo de efecto, un descrédito, falla, defecto  o desventaja. Esto constituye una discrepancia  especial entre la identidad social virtual y la real.  
¿Qué sucede con un alumno estigmatizado de ADHD? Se convierte en un alumno “desacreditado” y “desacreditable” (Goffman, 1998), ambos efectos intrincados entre sí. “Desacreditado”, cuyo efecto simbólico se hace notar claramente en su trayectoria educativa. “Desacreditable”, por cuanto el entorno cercano a dicho alumno (amigos, compañeros, docentes, entre otros)  –por este rasgo negativo- tienden a alejarse de él, a pedir por su “asistencia médica” cuando no, por su alejamiento de la institución educativa.

                                  Estas nominaciones producen lo que Bourdieu llama “efecto de destino” en la subjetividad, tanto de los estudiantes como de los docentes. Dicho efecto no resulta indiferente para ambos actores sociales. Los estudiantes, terminan interiorizando estos límites simbólicos que generan los “veredictos” y/o categorizaciones que las nominaciones formulan. Finalmente, la profecía se cumple: los estudiantes se convencen que “esto no lo podré hacer nunca” o “es por culpa mía”, que obviamente lo vivencian como un destino inexorable en su trayectoria educativa.
 En el docente, en virtud de suponer un destino inevitable en las trayectorias educativas de niños con (supuesto) ADHD, “portadores de ciertos déficit” asumen lo que Meirieu (citado en Siegler) denomina  “abstinencia pedagógica”, es decir, frente a esta inexorabilidad, se repliegan y “sólo les resta claudicar” (Siegler, 2004: 55), solo enseñan a los que “pueden”: vuelve a ganar el darwinismo social.
Diagnosticar/nominarsolo a partir de lo que se ve, le corresponde al decir de Baraldi, por lo menos dos objeciones. Una de tipo epistemológico, en tanto ello implica desconocer desde el vamos, la estructura del sujeto. Se lo rotula reduciendo la complejidad de su vida psíquica a interpretaciones simplistas. Como bien dice el Consenso de expertos aludido en página precedente “el lugar de un psiquismo en estructuración, en crecimiento continuo, en el que el conflicto es fundante y en el que todo efecto es complejo, se supone, exclusivamente, un “déficit” neurológico”. Y otra objeción de tipo ética, que tiene que ver en que hay que ser cuidadoso para “no confundir al alumno con su trastorno, o no sea nombrado por su trastorno” (Baraldi, 2005: 29).

Otra mirada sobre la inatención y la hiperactividad en el aula: aportes desde las Ciencias de la Educación

No es adecuado incluir la desatención y la hiperactividad en una sola bolsa: la de las conductas patológicas.  Si no nos posicionamos desde este ángulo, silenciamos sus singularidades, sus deseos, sus expectativas, congelamos el movimiento, pasamos por alto posibles conflictos y sufrimientos que pueden estar viviendo.
¿Por qué  se patologiza el comportamiento de niños y jóvenes cuando se muestran inquietos, desatentos, desmotivados  a lo que le ofrece la escuela en sus aulas?
Los alumnos portan una trama intrincada de aspectos biológicos, familiares, afectivos, socioeconómicos,  escolares, entre otros,  que le dan una fisonomía singular a sus subjetividades.
Por otro lado, la enseñanza y el aprendizaje son procesos complejos y situados, que también  tienen que ver con esa trama. Es decir, es decir se producen en estrecha relación con la situación, el contexto físico, mental, cultural y social en los que se producen. El mismo conocimiento está socialmente situado. Y ello se debe al carácter social de los motivos y de las representaciones de las tareas. La consideración o no de esta premisa en la enseñanza, puede dar lugar a actitudes favorables para el aprendizaje o, por el contrario, promover efectos contrarios a lo que se pretende.
La significación de ciertos  síntomas como los de inatención y de hiperactividad  no es unívoca. La apariencia de inquietud, desatención podrían  ser la punta iceberg que nos debería generar solo interrogantes acerca del por qué de estas conductas. El ADHD existe. Pero no podemos adjudicarle este cuadro a todo estudiante que se manifieste inquieto y desatento.
 Podemos estar en presencia de un niño que sufre y  que se expresa a través de esta sintomatología o bien, puede ser la expresión de un aburrimiento crónico, producto de una escuela que no cubre para nada sus intereses y necesidades. Adaptando el saber popular a esta problemática podríamos decir que “el sistema educativo comió uvas verdes y los que se arruinaron los dientes fueron los alumnos”. No se trata de culpas, sino de hechos (Manonni, 1897).
Hay dimensiones estructurales que han producido cambios sustantivos en el espacio social, que nos siempre han sido beneficiosos para las instituciones educativas. Por ejemplo, el impacto que ha tenido la sociedad global en la reconfiguración de la subjetividad de los niños y jóvenes. El saber, la autoridad, los controles familiares, devenidos de  abuelos, padres y maestros, se van erosionando cada vez más. Los niños, jóvenes aprenden ciertos conocimientos antes que los padres; se  muestran cada vez más autónomos, seguros, críticos, desafiantes. Es que ellos han nacido en una cultura prefigurativa (Mead, 1971). Aquella en donde los pares reemplazan a los padres y éstos últimos, ahora, aprenden de los hijos, produciéndose cambios sustantivos entre estas dos generaciones, no de contenidos en nuevas formas o viceversa, sino un cambio que según Mead, se refiere a la naturaleza del proceso.
Este reposicionamiento en el seno familiar les ha otorgado a los hijos mayor autonomía, seguridad y hasta poder. La valoración  y el respeto hacia la autoridad, el saber y las tradiciones de los adultos, ya no son los mismos. No se someten, sin reflexión, a los mandatos paternos.
 Los medios de comunicación han colaborado para que el “desorden cultural” (Barbero, 2002) penetre también en la familia. El mundo de los chicos ya no se diferencia claramente de los adultos. Por el modo de circulación de la información, ambos escuchan las mismas noticias, ven los mismos programas, se enteran tempranamente de temas y cuestiones que la familia se las ocultaba mientras eran pequeños y se las iba “filtrando/dosificando” a medida que crecían. Así, el saber y el poder paternos se fueron  debilitando y reposicionándose del lado de los hijos.
En una dimensión menos estructural, el sistema educativo también pone lo suyo, para que los alumnos se muestren inquietos y desatentos.  No es nuevo advertir que la escuela y los docentes también estén devaluados en la mirada  de los estudiantes.
La educación también ha sufrido los efectos de la mundialización de la cultura. Ella también se  “fluidificó” (Bauman, 2003). Ya no es patrimonio exclusivo ni de la familia ni de la escuela. Se “desparrama”, se “filtra” por todos los espacios sociales de la contemporaneidad.
La escuela, como sostiene Jurado “ (…) ha sido desbordada por los medios de comunicación, por nuevas agendas culturales, que logran ser más versátiles y eficaces en la generación de novedosas maneras de saber y socializarse…” (Jurado, 2003, 2).
Son muchos los aspectos que nos hacen pensar que la institución escolar no convoca el interés de los estudiantes. Podemos citar algunos de ellos: 1º) Los modos de circulación del saber ya son caducos. Siguen pensando en la palabra y el libro como únicos recursos para la “transmisión del saber”. 2º)  Le cuesta adaptarse al pensamiento en “video clip” de los estudiantes: una rara mezcla de ideas combinadas de manera múltiple y fragmentada, en donde velocidad, sonido, color e imagen, hacen de ellos un calidoscopio original y hasta confuso. 3º)  El lugar del docente como poseedor del saber está corrido por la sociedad de la información y del conocimiento. La tarea de actualizarse al ritmo de la producción de nuevos conocimientos es prácticamente imposible por la aceleración y cambios permanentes en la producción de los mismos. 4º) El desinterés, el aburrimiento, la indisciplina se siguen explicando con argumentos psicologizantes: “son hijos de padres separados, o, “los padres no les ponen límites”, recursos epidemiológicos,  para explicar las conductas transgresoras 5º) La escuela requiere que se lleve a cabo “el oficio de buen alumno”, es decir  “aprender a permanecer inmóvil, esperando durante largos períodos de tiempo a que le pregunten, a cambiar de actividad, a salir al recreo, (…) exigírsele que tenga paciencia y esté atento a las consignas impartidas por el maestra”  (Kaplan, 200: 19). Si no se cumple con estos principios… ¿estamos frente a un ADHD?
El Psicoanálisis también se expresa en esa línea. Mannoni señala  “¡Cuántas son las energías ahogadas o desperdiciadas sin ningún beneficio y a las que se podrá dejar en libertad con un sistema escolar que confirmaría, en lugar de impedirlo, el libre acceso a las iniciativas y a las curiosidades inteligentes de los futuros ciudadanos! (…) ¿Cuántos son los niños que, si se los dejase en libertad de salir y entrar en la clase, permanecerían sentados durante una hora, callados y escuchando o fingiendo hacerlo? De este modo se falsea el sentido de la verdad del sujeto en sociedad.; las energías formidables que un niño puede desarrollar en función de su cultura y su instrucción, si sus motivaciones lo impulsan son prácticamente ahogadas en nombre del bien de los demás, para ser teóricamente dirigidas, mientras que nada hay que se ocupe de despertar las motivaciones ni la originalidad del sujeto en la búsqueda de su alegría. Al deseo no se lo constriñe. En la actualidad los niños aceptan cada vez menos esta mentira mutiladora de sus fuerzas vivas y engrosan las filas de disléxicos, retrasos escolares….” (Mannoni, 1987: 34-35).  A lo que nosotras agregaríamos “y de aparentes ADD?

Nuestra propuesta como profesionales de la Educación
Como dice el dicho “las apariencias engañan”. Por ello quienes nos ocupamos de la enseñanza y el aprendizaje de niños y jóvenes estudiantes, debemos ser cautelosos. Acordamos con Anny Cordié que  “La comunidad de preocupaciones diagnósticas y terapéuticas entre el profesional médico y el docente puede resultar problemática y hasta peligrosa” (1998: 113).
Como señalan las investigaciones científicas,  la inatención y la hiperactividad pueden ser síntomas de diferentes situaciones y patologías, por lo cual habrá que profundizar sobre el análisis de estos síntomas y tomar todos los recaudos para no caer en interpretaciones erróneas y poder de este modo, ayudar al alumno que manifiesta estas conductas y al docente, para allanar los escollos que su práctica docente le presenta día a día.
A nivel de propuestas  y a fin de contribuir a esclarecer interpretaciones superficiales o diagnósticos taxativos, sin demasiados fundamentos, nos hacemos eco de las propuestas del Consenso de expertos del área de la Salud, acerca del llamado “Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad”, cuyos ejes son :

- Que la evaluación de cada niño sea realizada por profesionales expertos en la temática y que se le otorgue la posibilidad de ser tratado de acuerdo con las dificultades específicas que presenta.
- Que la medicación sea el recurso último (y no el primero) que sea consensuada por diferentes profesionales.
-  Que se tome en cuenta el contexto del niño en la evaluación. La familia, pero también el grupo social al que el niño pertenece y la sociedad en su conjunto pueden facilitar o favorecer funcionamientos disruptivos, dificultades para concentrarse o un despliegue motriz sin metas.
- Que se acote en los medios de difusión masiva difusión de  la existencia del ADHD (cuando es un trastorno sobre el que no hay acuerdo entre los profesionales) y, sobre todo, el consumo de la medicación como solución mágica frente a las dificultades escolares.
A los cuales agregamos:          
-   En función que hasta hoy, seguimos ausente en el Consenso de expertos del área de la Salud sobre el llamado “Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad”, solicitar a sus autores, incluyan en dicho documento a los profesionales en Ciencias de la Educación, en tanto duda alguna, también trabajamos en los niveles de prevención primaria y secundaria de la salud. Poner el énfasis de nuestra tarea  profesional en la salud antes que en la enfermedad, como sostiene Müller “nos moviliza a estudiar las condiciones que promueven el bienestar, no solo  individual, sino de las redes relacionales en que transcurre toda historia personal, en las familias, las instituciones de todo tipo, las comunidades, el ambiente ecológico y sus recíprocas influencias. No solamente en las circunstancias previas o posteriores a presentar alteraciones, sino también, quizás principalmente, en las situaciones cotidianas del aprendizaje sistemático y asistemático.” (Müller, 997:100).
- Que los diferentes profesionales expertos en la problemática, nos acerquemos, con la frecuencia necesaria, a los ámbitos pertinentes (medios de difusión, escuelas,  consultorios médicos y psicológicos, asesorías pedagógicas, entre otros) para contribuir con el esclarecimiento de esta problemática.
-  Recomendar incluir el estudio del ADHD, en las asignaturas pertinentes de los Planes de estudio de las Carreras de Ciencias de la Educación, en tanto los aspectos pedagógicos son sustantivos en el abordaje de dicha problemática o de sintomatología similar.

Y para finalizar
Hacemos nuestra una idea del pedagogo Antelo, respecto a seguir apostando por la escuela y por el cambio, no obstante las crisis que vayan surgiendo en el camino. Hacemos nuestra sus palabras:
           “Porque no hay escuela, no hay educación, no hay cultura, sin la supuesta pero fecunda certeza de que las cosas puede ser de otro modo. Y no hay escuela, ni educación, ni cultura, si los pedagogos no nos esforzamos, una y cada vez, para que le mundo en que vivimos tome nota de esta certeza. Porque es y ha sido esta certeza la que ha batallado una y cada vez, en uno y en cada lugar, contra eso que ya no cabe en la palabra crisis” (Antelo, 2003: 34)

BIBLIOGRAFÍA

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